付表 102 第１号通所事業（通所型サービスＣ）事業所の指定に係る記載事項
事 業 所
フリガナ 名 称
所在地 （〒 － ）
連絡先 電話番号 FAX 番
号
メールアドレス
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 第 条 第 号
管 理 者
フリガナ 住所 （〒 － ）
氏 名 生年月日
当該通所介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 同一敷地内の他の事業所
又は施設の従業者との兼 務 （ 兼 務 の 場 合 の み 記 入）
名称
兼務する職種 及び勤務時間等
従業者の職種
・員数
運動器機能向上 口腔機能向上
従業者１ 従業者２ 従業者１ 従業者２ 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常 勤（人）
非常勤（人） 適合の可否
機能訓練室の面積 基準上の必
要数値
適合の可否
㎡ ㎡以上 主
な 掲 示 事 項
営業日 曜日 ～ 曜日 営業時間 ： ～ ： サービス提供時間
（送迎時間を除く）
運動器機能向上 ： ～ ： 口腔機能向上 ： ～ ： 利用定員 人
利用料 法定代理受領分（一割負担分） 法定代理受領分以外
その他の費用 通常の事業実施地域 ＜記載上の注意事項＞
1 「適合の可否」欄には、記入しないでください。 2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を増設してください。
